<서식1> 심리운동 현장실습 확인서 (2024학년도 1학기 입학생부터 적용)

심리운동 현장실습확인서
실 습 생 인적사항	성 명					생 년 월 일		※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	연 락 처		(H. P.)			이메일 주소
	학 교 명					학 과 (전 공)
실습기간	년 월 일 부터 ~ 년 월 일 까지
실습내용	※ 실습대상(장애아동 및 장애청소년의 장애유형), 실습 주요 내용 등 명시\
실습기관 관리요소	기관명		사업자 등록번호	기관 연락처			기간 및 시간		실습담당자 (심리운동영역 자격증)
	○○대학교 ○○센터			전화:			기간:		이름: 홍길동 (서명/인)
				주소:					자격증 및 자격번호: 심리운동사 0급/ 제 00호
							시간:
									발급처: 00심리운동학회
				전화:			기간:		이름: (서명/인)
				주소:					자격증 및 자격번호:
							시간:
									발급처:
				전화:			기간:		이름: (서명/인)
				주소:					자격증 및 자격번호:
							시간:
									발급처:
	총 시간			(심리운동현장실습 과목 이수 학기: 시간)
실습지도 교수	이름	홍길동 (서명/인)		자격증명 및 자격번호	심리운동견 Ƞය䐀而䠀□Ă

발급처

위와 같이 실습 내용을 확인합니다.

년      월      일

실습지도자:                         (서명 또는 인)

실 습 기 관:                         (   직  인   )

실습지도교수(또는 학과장):                         (서명 또는 인)

<서식 3> 심리운동 현장실습 확인서 –학과장 대체양식

심리운동 현장실습확인서 (학과장 대체양식)
실 습 생 인적사항	학교/학과명
	성 명		생 년 월 일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	휴 대 전 화
실습기관 관리요소	실습기관명
	주 소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요
	전화번호
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 (총____주)
	실 습 시 간	총 _______시간 (주 0시간×____주) (총 40시간 이상)
	실 습 대 상	※‘장애아동 및 장애청소년’으로 기입해 주세요
	실습지도자명
위와 같이 ‘발달재활서비스 제공인력 자격인정’심리운동 현장실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다. 년 월 일 실습지도교수 (또는 학과장): (서명 또는 인) ※ 첨부 -임상 실습 관련 공문 - 실습 평가서

※ 실습기관이 2곳 이상일 경우 동일 서식을 기관 수 만큼 작성하여 제출할 것