<서식 1> 운동발달재활-현장실습 확인서

운동발달재활 현장실습확인서

1. 실습생 인적사항

성 명		생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
대학(원)		학 과 명
휴대전화		e-mail

2. 실습내용

기 관 명

전화번호

기관등록번호

※ 사업자등록번호 등

기관주소

※‘도로명 주소’로 기입해 주세요

전화번호

실습기간

20  년    월    일 부터   20  년    월    일 까지

실습시간

총          시간 (주    시간×____주)

장애아동 실습시간

총       시간

실습지도자

성 명

자격

인정사항

예) 발달재활서비스 제공인력(운동재활) 자격인정번호, 물리치료사 면허번호

위와 같이 실습 내용을 확인합니다.

년    월    일

실습 지도자 :		(서명)
실 습 기 관 :		(직인)
학 과 장 :		(직인)

<서식 2> 운동발달재활-학과장 대체 양식

운동발달재활 현장실습확인서

(학과장 대체 양식)

1. 실습생 인적사항

성 명		생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
대학(원)		학 과 명
휴대전화		e-mail

2. 실습내용

실습기간

년   월   일 ~      년   월   일

총 실습시간

실습기관

기관명

소재지

실습시간

실습담당자

실습시간

총    시간 중 장애아동 실습     시간

상기인은 발달재활서비스 운동발달재활영역에 부합하는 임상실습 총 160시간 이상, 장애아동에 대한 실습을 40시간 이상을 충족하였음을 확인합니다.

위와 같이 실습 내용을 확인합니다.

년    월    일

대학(원) 학과
실습담당교수 :		(서명)
학 과 장 :		(직인)

※ 첨부서류 : 임상 실습 관련 공문, 실습평가서 등