<서식> 재활심리 현장실습확인서

재활심리 현장실습확인서
실 습 생 인적사항	학교/학과명
	성 명		생 년 월 일		※‘주민등록번호’ 앞자리 6개
	휴 대 전 화
실습기관 관리요소	실습기관명
	실습기관등록번호	※ 사업자등록번호 등
	주 소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요
	전화번호
	실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 (총____주)
	실 습 시 간	총 _______시간 (주 40시간×____주)
	실 습 내 용	※ 실습대상(장애유형), 실습목표, 실습 주요내용 등 명시 (장애아동 및 청소년 대상 40시간 이상 실습 포함 총 120시간)
	실습지도자 성명		실습지도자 인정사항	자격사항 (※발급기관 함께 기입) 예) 한국재활심리사협회 재활심리사1급 제 00호
				전공/최종 학위/출신학교
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자: (서명 또는 인) 실 습 기 관: ( 직 인 ) 교육기관/담당교수(또는 학과장): 대학(원) 학과 (서명 또는 인)