< 서식 1> 행동재활현장실습 확인서

	행동재활현장실습 확인서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6자리 기입
대 학		학 과
휴대전화		전자우편

2. 실습내용

기 관 명
주 소	(우편번호 : ) ※‘도로명 주소’ 기입
대표자 이름
전 화 번 호
실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일까지 (총 시간)
실 습 대 상	※장애 아동 및 청소년을 대상으로 하여 기입

위와 같이 행동재활현장실습을 이수하였음을 확인합니다.
	년 월 일
실습지도자 :			(서명)
기 관 명 :			(직인)
지도교수 :			(서명)

<서식 2> 행동재활현장실습 확인서 대체 서식(학과장)

	행동재활현장실습 확인서

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일	※‘주민등록번호’ 앞자리 6자리 기입
대 학		학 과
휴대전화		전자우편

2. 실습내용

기 관 명
주 소	(우편번호 : ) ※‘도로명 주소’ 기입
대표자 이름
전 화 번 호
실 습 기 간	년 월 일 부터 년 월 일까지 (총 시간)
실 습 대 상	※장애 아동 및 청소년을 대상으로 하여 기입

위와 같이 행동재활현장실습을 이수하였음을 확인합니다.
	년 월 일
대학(원) 학과
지도교수 :			(서명)
학 과 장 :			(서명)